Ботулизм

Патогенез ботулизма

Входные ворота инфекции — слизистая выстилка желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кожа с нарушениями защитной структуры.

Главенствующая роль в патогенезе принадлежит ботулотоксину. При алиментарном заражении (через пищу) ботулотоксин совместно с активной формой бактерии попадает в макроорганизм человека. Ботулотоксин активно всасывается через слизистую оболочку ЖКТ, начало идёт со слизистой полости рта. После поступлении его из желудка и тонкой кишки он проникает в лимфатическую и кровеносную систему и далее с током лимфы и крови попадает во все органы и ткани.

Ботулотоксин обладает способностью крепко объединяться с рецепторами нервных клеток, блокируя освобождение ацетилхолина (нейромедиатора нервной системы) в щель синапса (места соединения с нейроном), тем самым нарушая нервно-мышечную передачу в холинергических нервных волокнах (возникают парезы и параличи).

Угнетается иннервация мышц глазодвигательного аппарата, ротоглотки и гортани, блокируется работа дыхательных мышц, находящихся в состоянии постоянной активности: парезы и параличи межрёберных мышц и диафрагмы → вентиляционная дыхательная недостаточность → гипоксия (нехватка кислорода) → респираторный алкалоз). Дезорганизации вентиляции содействует парез мышц глотки и гортани, накопление вязкой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация (вдыхание) рвотных масс, пищи и воды. Влияние ботулотоксина обратимо (нет органической патологии), и со временем (при устранении токсина — лечении) двигательная активность полностью восстанавливается.

Посредством функционального нарушения вегетативной иннервации происходит угнетение секреции пищеварительных желез (выделение слюны и желудочного сока), развитие выраженного пареза желудочно-кишечной системы, на фоне гипосаливации воспаляется слизистая оболочка полости рта (гнойный паротит). Вегетативные (активные) формы бактерии ботулизма, поступившие в организм человека с едой, продолжают вырабатывать токсин — его постоянное поступление в кровь усугубляет токсический эффект.

Совместно с бактерией ботулизма в пищеварительный тракт иногда попадают другие кишечные патогены, что обуславливает симптомы гастроэнтерита в начальном периоде у некоторых больных.

Признаки, позволяющие исключить ботулизм:

• развитие менингеального синдрома (раздражение оболочек мозга);
• патологические изменения ликвора при люмбальной (спинномозговой) пункции;
• центральные (спастические) параличи;
• любые нарушения чувствительности;
• явная болевая симптоматика;
• развитие судорожного синдрома;
• любые нарушения сознания;
• психические отклонения;
• синдром общей инфекционной интоксикации при развёрнутой картине неврологических расстройств.

Дифференциальный диагноз:

• миастенический бульбарный паралич (болезнь Эрба — Гольдфлама) — отличить помогает отсутствие пищевого анамнеза, в большинстве случаев возникает неоднократно, положительная проба с прозерином (антихолинэстеразный препарат);
• полиомиелит (+ паралич мышц конечностей и туловища и наличие препаралитического периода);
• отравление атропином (соответствующий анамнез, психомоторное возбуждение, галлюцинации, гиперемия кожи, сердцебиение, аритмия);
• дифтерийные полиневриты (анемнез и характерная картина заболевания);
• пищевая токсикоинфекция (выраженный синдром общей инфекционной интоксикации и гастроэнтерита).

Реабилитация

Человек, перенесший ботулизм, должен в течение 2 недель находиться под наблюдением участкового терапевта после выписки. Если у него наблюдаются остаточные явления, обязательно также наблюдение у кардиолога (при миокардите), невропатолога, окулиста (при последствиях, связанных с органами зрения). При наличии показаний в восстановительный период лечащий врач может назначить пациенту медикаментозное лечение – препараты против атрофии зрительных нервов, витамины, ноотропы, сердечно-сосудистые средства.

На протяжении 3 и более (по показаниям) месяцев больной должен избегать чрезмерной физической активности

Не разрешается включать в меню жирные и острые блюда, необходимо ограничить приём солей. От животных жиров желательно отказаться в пользу растительных, обеспечить достаточное количество белка. Нехватка витаминов может восполняться приемом специальных комплексов – компливит, витрум, алфавит и так далее.

Также человеку, переболевшему ботулизмом, могут назначаться физиотерапевтические процедуры. Сюда входят водные манипуляции (лечебный душ, ванны), закаливание, кислородные ингаляции, электросон. Это необходимо для избавления от остаточных последствий гипоксии, если болезнь протекала остро. Пользу принесут и оздоровительные процедуры общего характера, среди них лечебная гимнастика, массаж, плавание в бассейне. Все это в совокупности ускорит процесс восстановления нормальных функций мышечной системы.

Врач может порекомендовать больному провести реабилитационный период в санаторном учреждении, специализирующемся на болезнях нервной системы. 

Что такое Ботулизм —

Ботулизм — острое токсико-инфекционное заболевание, связанное с употреблением в пищу продуктов, содержащих токсин Clostridium botulinum и самих возбудителей. Характерно развитие парезов и параличей мускулатуры в связи с блокадой токсином выделения ацетилхолина в нервных синапсах.

Краткие исторические сведения

Под названиями аллантиазис (от гр. allantiksa — колбаса), ихтиозизм (от гр. ichtis — рыба) заболевание известно с XVIII века, когда были зарегистрированы случаи отравления рыбой и кровяной колбасой. Термин «ботулизм» (от лат. botulus — колбаса) ввёл бельгийский бактериолог Э. Ван-Эрменгем (1896), выделивший возбудитель из кишечника погибшего больного. Вместе с тем ещё в IX-X веках в Византии, а несколько позже в Германии наблюдали случаи заболевания, связанные с употреблением кровяной колбасы. В 1818 г. в России описано нервно-паралитическое заболевание, связанное с употреблением в пищу копчёной рыбы.

Профилактика

Мероприятия, позволяющие предупредить развитие ботулизма:

1. Соблюдение правил личной гигиены,
2. Контроль за технологией консервирования пищевых продуктов,
3. Приобретение мясных и рыбных изделий только в магазинах,
4. Проверка срока годности промышленных консервов,
5. Стерилизация продуктов, обеспечивающая гибель спор, вегетативных клеток и разрушение токсина,
6. Утилизация консервированных овощей или фруктов со вздутой крышкой,
7. Немедленное охлаждение продуктов после их очистки и промывания,
8. Правильный температурный режим в процессе приготовления,
9. Проверка органолептических свойств продуктов,
10. Использование чистой воды для питья,
11. Исключение из рациона вяленой и соленой рыбы домашнего приготовления, колбас и копченостей сомнительного качества,
12. Промывание раны сразу после ее появления.

В настоящее время благодаря совершенствованию технологий переработки пищевого сырья случаи ботулизма от употребления продуктов промышленного производства практически не регистрируются. Основной причиной развития патологии являются консервированные, маринованные, копченые и вяленые продукты домашнего приготовления.

продукты-источники ботулизма при неправильном хранении

Специфическая профилактика ботулизма считается исключительно эффективной. Вакцинация заключается во введении человеку ботулинического полианатоксина. Поскольку ботулизм является редко встречающимся заболеванием, прививка от инфекции не имеет широкого применения и используется для защиты персонала лабораторий, проводящих исследования с Clostridium botulinum. Ставится она троекратно.

Ботулизм – потенциально смертельная инфекция, от которой не застрахован никто. Чтобы снизить риск заражения и развития патологии, необходимо соблюдать общеизвестные правила гигиены и следить за пищевым поведением.

Этиология и эпидемиология

Clostridium botulinum – подвижная бактерия, имеющая форму палочки с закругленными концами и не образующая капсулы. Микроорганизмы данного вида обладают специфическими морфологическими, тинкториальными, физиологическими, культуральными, антигенными и патогенными свойствами.

• В мазках микроб положительно окрашивается по Граму, располагается беспорядочными скоплениями или небольшими цепочками, имеет вид теннисной ракетки благодаря субтерминальному расположению спор. Эта морфологическая особенность отличает Clostridium botulinum от других представителей данного рода.
• Этот облигатный анаэроб в неблагоприятных условиях существует в виде спор. Споровые формы клостридий могут долгое время присутствовать во внешней среде. Попав в организм человека, они преобразуются в вегетативные клетки. Для подобной трансформации необходима оптимальная температура – 36 градусов и полное отсутствие кислорода. Споры помогают бактериям выжить, даже в экстремальных условиях.
• Вегетативные клетки делятся и синтезируют в процессе жизнедеятельности токсин. Это высокоустойчивое белковое соединение резистентно к нагреванию и заморозке, насыщенному солевому раствору и протеолитическим ферментам, но чувствительно к щелочам. Оно не распадается в рассолах, консервах и продуктах, обогащенных приправами. Ботулинический токсин считается самым опасным биологическим ядом. Его болезнетворное воздействие на организм усиливается под влиянием трипсина в желудке. Ботулотоксин разрушается при кипячении в течение 15-20 минут. Некоторые хлорсодержащие дезинфектанты нейтрализуют его за полчаса. Нейротоксин поражает нервные волокна и не изменяет органолептические свойства пищи, в которой содержится. В настоящее время его используют в различных областях медицины и косметологии.
• Вегетативные клетки чувствительны к высоким температурам — они быстро погибают при нагревании до 80 градусов и кипячении. Споры стойко выдерживают влияние большинства физико-химических факторов. Они инактивируются под высоким давлением в автоклаве, а в кипящей воде сохраняются более получаса.
• Благодаря особенностям антигенной структуры экзотоксина выделяют шесть типов клостридий ботулизма: А, В, С, D, E, F. Все они обладают аналогичными морфологическими и культуральными свойствами, продуцируют опасный для человека и животных токсин, дают одинаковую симптоматику болезни. Нейтрализация каждого токсина возможна только сывороткой гомологичного типа.
• Палочка ботулизма растет и размножается в специальных аппаратах — анаэростатах. На жидких питательных средах образуется диффузная муть с выделением газа и появлением запаха прогорклого масла. На скошенном агаре вырастают колонии, напоминающие зерна чечевицы и комочки ваты. На агаризованных пластинчатых средах с кровью, печенью или глюкозой появляются прозрачные блестящие мелкие колонии. На кровяном агаре их окружает зона просветления — гемолиза.
• Биохимические свойства: микроб продуцирует газ, обладает сахаролитической и протеолитической активностью — расщепляет большинство углеводов и разлагает яичный белок.

Клостридии ботулизма постоянно обитают в объектах неживой природы – почве и воде, а также в ЖКТ свиней, лошадей, грызунов, птиц. Бактерии не нарушают самочувствия животных-носителей и не вызывают у них развития патологии. Возбудитель инфекции выделяется с калом во внешнюю среду. Попав в благоприятные бескислородные условия, бактерии активно развиваются и продуцируют токсическое вещество — сильнейший биологический яд.

1. Механизм распространения ботулизма — фекально-оральный, реализующийся алиментарным путем. Человек заражается, употребляя продукты домашней консервации, загрязненные бактериальными спорами: овощи, грибы, мясо, соленую рыбу. Ботулинический токсин накапливается в пищевых продуктах при полном отсутствии воздуха – в плотно закрытых консервных банках.
2. В более редких случаях инфекция внедряется в организм человека через поврежденную кожу – раны и гнойники. Так реализуется контактный путь передачи возбудителя.
3. Не исключено проникновение микробов через эпителий респираторного тракта и конъюнктиву глаз.

Причины ботулизма

Основными источниками палочки ботулизма, являются продукты питания – домашние консервированные грибы, колбасы, рыба, немытые овощи.

Давайте рассмотрим процесс, как попадает данная инфекция в организм человека?

Изначально, ботулина (Clostridium botulinum) попадает в кишечник животных, в большинстве случаев диких, которые питаются не совсем «чистой» пищей. После этого, уже в каловых массах животных инфекция начинает активно размножатся. После естественной нужды, клостридии (возбудитель ботулизма) попадают в почву, где они годами спокойно себе проживают, ну а с почвы, вместе с грибами и другими овощами – на стол человека

Здесь важно заметить, что причиной заболевания является на сам продукт, а неправильное его приготовление – плохое мытье, недостаточная чистка, некачественная стерилизация банки (в случае консервирования)

Далее Clostridium botulinum, как и другие бактерии вырабатывают продукты своей жизнедеятельности, в нашем случае – ботулотоксин. Ботулотоксин является одним из сильнейших ядов, сила которого в 375 000 раз превышает яд гремучей змеи. Именно поэтому, при несвоевременной и неквалифицированной медицинской помощи, человек подвержен смертельному исходу.

Источником ботулизма также могут быть различные моллюски, птицы, рыба, при их употреблении. В почву инфекция также может попадать из умершего животного, которое являлось его носителем, при разложении. Не могу не упомянуть факт из Библии, где названы чистые и нечистые животные (Левит 11). Не является ли ботулизм, одним из причин запрета есть те или иные животные. Ведь по сути дела, некоторые т.н. «нечистые животные» питаются падалью, моллюски также вбирают в себя сор из воды… Оставим этот вопрос открытым и перейдем далее.

Потенциально опасные продукты питания, которые могут содержать палочку ботулизма и продукт ее жизнедеятельности:

• Грибы (особенно консервированные)
• Овощи и фрукты (особенно консервированные)
• Консервы
• Колбасы
• Ветчина
• Соленая, копченая и вяленая рыба
• Другие продукты без достаточной термической обработки

Интересным фактом является то, что палочка ботулизма выделяет большое количество газа, которые выражается в виде вздутия банок после их закатывания, но при этом запах и вид продукта не меняется.

Лечебный процесс

При появлении первых признаков ботулизма следует немедленно звонить в скорую. Заболевание стремительно развивается. Больной в любой момент может перестать дышать. Прекращение дыхания и остановка сердца – основные причины гибели пациентов. Вызов врача нельзя откладывать ни на минуту, поскольку лечебная сыворотка способна помочь только в первые 72 часа после отравления. Все лица с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации в стационар. Лечение ботулизма осуществляется в инфекционном или реанимационном отделении. Ранняя и адекватная терапия — залог скорейшего выздоровления.

Чтобы правильно поставить диагноз и назначить эффективное лечение, специалистам требуется максимум информации. Это связано с неспецифичностью симптоматики, затрудняющей процесс диагностики. Если больной накануне ел консервированные продукты и другую опасную пищу, необходимо сообщить об этом лечащему врачу.

Первая помощь направлена на:

1. Восстановление дыхательной функции — с помощью ИВЛ,
2. Общую детоксикацию — промывание желудка, очистительные клизмы, иссечение инфицированной раны с окружающей тканью,
3. Коррекцию КОС — инфузионное введение солевых растворов, глюкозы и кровезаменителей,
4. Связывание и нейтрализацию ботулотоксина – введение антитоксической сыворотки в первые 3 дня после отравления.

Комплексное лечение ботулизма:

• Введение противоботулинической человеческой плазмы или иммуноглобулина;
• Проведение этиотропной антибактериальной терапии «Тетрациклином», «Левомицитином», «Ампициллином» — уничтожение вегетативных клеток Clostridium botulinum;
• Назначение энтеросорбентов – «Полисорба», «Энтеродеза»;
• Мочегонные средства – «Фуросемид», «Лазикс»;
• Глюкокортикостероиды — для профилактики аллергии на введение гетерогенных антитоксических сывороток;
• Сердечные гликозиды при наличии карлиоваскулярной дисфункции – «Строфантин», «Коргликон»;
• Использование общеукрепляющих и метаболических средств – «Рибоксина», «АТФ”, витаминов С и В;
• Гипербарическая оксигенация — устранение признаков гипоксии;
• Парентеральное или зондовое питание – при наличии выраженной дисфагии;
• Физиотерапия – ускорение процесса выздоровления и восстановления утраченных функций организма.

Ботулизм — серьезное заболевание, требующее неотложного лечения, постоянного непрерывного наблюдения и готовности к немедленной дыхательной реанимации. Прогноз патологии в целом благоприятный — многие больные полностью выздоравливают. Главное — вовремя ввести сыворотку против ботулизма, в противном случае возможен летальный исход. Смертность при ботулизме составляет 30–60%.

Пациентов выписывают из стационара после полного клинического выздоровления. На реабилитацию требуются месяцы и годы. Сначала восстанавливается слюноотделение, затем зрение и мышечная сила. Пациенты заново учатся говорить, глотать, дышать, ходить. Несмотря на тяжелые нарушения, последствия со стороны нервной системы и внутренних органов проходят бесследно.

Медикаментозное лечение ботулизма

Лечение ботулизма заключается в введении антитоксической противоботулинической сывороткы. Используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки. При неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. ME анатоксина типов А и Е и 5 тыс. NLE анатоксина типа Е). Независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида. Для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60-90 мг преднизолона. Сыворотку вводят однократно. Перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз. Наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки. В этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.

Специфическое антитоксическое лечение ботулизма заключается в введении человеческого противоботулинического иммуноглобулина.

При тяжёлом течении лечение ботулизма прежде всего направлено на замещение или активацию временно утраченных функций организма. Для этого используют определённые принципы терапии.

• Уменьшение риска и последствий аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.
  • Постоянный назогастральный зонд, при застойном отделяемом — периодическое промывание желудка.
  • При высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой. (25 см.вод.ст. — максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи. Необходимо помнить, что раздувание манжеты трахеальных трубок не исключает риска аспирации секрета ротовой полости в нижние дыхательные пути.) Дыхание в данном случае осуществляется через контур вентилятора (обычно при этом применяют один из методов вспомогательной вентиляции), так как необходимо адекватное нагревание и увлажнение дыхательной смеси.
  • Назначают препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока: ранитидин. фамотидин, блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, рабепразол).
  • Препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид).
• Терапия дыхательной недосаточности.
  • Утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО2, >53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов острой дыхательной недостаточности). Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный минутный объём — допустимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л. мин. остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см.вод.ст.).
  • Согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация.
  • Нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы.

При поражении миокарда необходимо назначать миокардиальные цитопротекторы (триметазидин, карнитин, мельдоний). Развитие бактериальных осложнений требует назначения антибактериальных препаратов с широким спектром действия. Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный: октагам, пентаглобин) во все сроки болезни.

Специальное интенсивное лечение ботулизмома, учитывая сложный характер гипоксии, — гипербарическая оксигенация.

Всем больным, чтобы подавить жизнедеятельность возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупредить возможное образование токсина, назначают хлорамфеникол по 0,5 г четыре раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5-1 г четыре раза в сутки внутрь.

В случаях раневого ботулизма проводят соответствующую хирургическую обработку раны, применяют повышенные дозы (до 12-16 млн ЕД/сут) пенициллина или других антибиотиков.

Диагностический процесс

Диагностика ботулизма основывается на клинических признаках и данных эпиданамнеза. Врача должны насторожить глазные симптомы, нарастающая слабость мышц, запор и метеоризм, отсутствие лихорадки, сухость во рту, изменение голоса, признаки дыхательной дисфункции

Важно учитывать, чем питался пациент накануне и выяснить, могла ли употребляемая пища быть зараженной ботулотоксином

После опроса, осмотра и физикального обследования специалисты оценивают неврологический статус больного и назначают дополнительные лабораторные исследования.

• Биологическая проба — основной диагностический метод, позволяющий выделить и идентифицировать токсин ботулизма. Белым мышам в брюшную полость вводят смесь, состоящую из отцентрифугированной сыворотки больного и противоботулинической сыворотки А, В, Е. В течение четырех дней за животными наблюдают. Погибают мыши, не защищенные антитоксином, который стал причиной патологии у пациента. Мыши, которым ввели сыворотку соответствующего типа, выживают. Реакция нейтрализации – достоверный, высокоспецифичный и достаточно чувствительный метод выявления ботулотоксина, определения его типа, подтверждения клинического диагноза и назначения правильного лечения.
• Бактериологическое исследование биоматериала больного: фекалий, рвотных масс, промывных вод желудка, отделяемого ран, подозрительных продуктов питания – посев на анаэробные питательные среды типа Тароцци и бульон Хоттингера. Спустя двое суток посевы просматривают и изучают характер роста. При микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, обнаруживают характерные «теннисные ракетки» с особым расположением спор. Для полной идентификации выделенную культуру пересевают на кровяной и сахарный агар. С. Botulinum образует колонии с гладкой поверхностью и зоной гемолиза. В столбике МПА с глюкозой палочки ботулизма растут в виде комочков ваты или зерен чечевицы. Культуральную жидкость исследуют в реакции нейтрализации с поливалентной и моновалентными противоботулиническими сыворотками. При обнаружении в исследуемом биоматериале C. Botulinum и токсина специалисты дают заключение о наличии у больного ботулизма.
• Серологические реакции — проведение иммуноферментного и иммунофлуоресцентного анализов, в ходе которых в крови больного обнаруживают антигены возбудителя.
• ПЦР – выявление генетического материала клостридии ботулизма в испытуемом образце.
• ОАК и ОАМ не имеют диагностической ценности и указывают на наличие воспаления в организме.
• Определение КОС при ботулизме — выявление выраженных нарушений метаболизма.
• Исследования ликвора является дополнительной диагностической методикой.

Существуют экспериментальные методы лабораторной диагностики ботулизма, которые не получили широкого применения в медицинской практике и оказались недостаточно специфичными. К ним относятся: реакция пассивной гемагглютинации, метод подсчета фагоцитарного индекса, применение люминесцирующих сывороток.

К инструментальным процедурам, информативным при ботулизме, относятся: электромиография, определяющая проводимость нервных волокон в мышечных тканях и оценивающая степень их паралича, а также сканирование головного мозга. Эти методы позволяют дифференцировать ботулизм с другими патологиями, имеющими схожую симптоматику.

Лечение Ботулизма:

В связи с угрозой для жизни госпитализация больных необходима во всех случаях, даже при подозрении на ботулизм. Больных направляют в любой стационар, где имеется аппаратура для ИВЛ.

Лечебные мероприятия начинают с промывания желудка толстым зондом; при проведении процедуры необходимо убедиться, что введённый зонд находится в желудке, учитывая то обстоятельство, что при отсутствии глоточного рефлекса зонд может быть введен в дыхательные пути. Промывание желудка целесообразно проводить в первые 1-2 дня болезни, когда в желудке ещё может оставаться заражённая пища.

Для нейтрализации токсина на территории Украины применяют поливалентные противоботулинические сыворотки в разовой первоначальной дозе типа А — 10 000 ME, типа В — 5000 ME, типа Е — 10 000 ME, иногда типа С -10 000 ME. Сыворотку вводят внутривенно или внутримышечно после предварительной десенсибилизации (метод Безредки). При введении сыворотки внутривенно капельно необходимо предварительно смешать её с 250 мл физиологического раствора, подогретого до 37 °С. В большинстве случаев достаточно однократного введения вышеуказанных доз сыворотки. Если через 12-24 ч по окончании её введения у больного прогрессируют нейропаралитические расстройства, введение сыворотки следует повторить в первоначальной дозе.

Достаточно хороший клинический эффект оказывает применение человеческой противоботулинической плазмы, однако её применение затруднено из-за короткого срока хранения (4-6 мес). Имеются данные об эффективности человеческого противоботулинического иммуноглобулина.

Одновременно с введением противоботулинической сыворотки проводят массивную дезинтоксикационную терапию, включающую внутривенное капельное введение инфузионных растворов. Желательно применение соединений на основе поливинилпирролидона (гемодез, реополиглюкин и др.), хорошо адсорбирующих свободно циркулирующий ботулотоксин и выводящих его через почки с мочой.

В связи с тем, что больной не может глотать, его кормление осуществляют через тонкий зонд. Пища должна быть не только полноценной, но и обязательно жидкой, проходимой через зонд. Оставлять зонд до следующего кормления нежелательно, так как при сухих слизистых оболочках возможно быстрое развитие пролежней.

Учитывая токсико-инфекционную природу заболевания и возможность развития вегетативных форм возбудителя из спор, находящихся в ЖКТ, больному назначают антибиотики. Препарат выбора — левомицетин в суточной дозе 2,5 г курсом 5 дней.

В комплекс лечения больных входит назначение 3% раствора аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и кокарбоксилазы. Имеются сообщения о достаточно хорошем лечебном эффекте гипербарической оксигенации. При развитии пневмонии проводят антибиотикотерапию по общепринятым схемам. При первых признаках наступления дыхательных расстройств больного следует перевести на ИВЛ. После исчезновения признаков интоксикации для более быстрого восстановления нервно-мышечного аппарата возможно применение физиотерапевтических процедур.

Лечение ботулизма

Всем больным показано промывание желудка с целью механического удаления и нейтрализации токсина щелочными растворами. Для промывания желудка, чтобы избежать возможной аспирации промывных вод, используют толстый, а при нарушении глотания – тонкий или назогастральный желудочный зонд. Только при условии сохранения глотания и рвотного рефлекса эвакуации содержимого желудка достигают вызыванием рвоты механическим способом. Промывание желудка проводят сначала кипяченой водой, чтобы получить материал для лабораторного исследования, затем 5% раствором натрия гидрокарбоната. Процедуру продолжают до получения чистых промывных вод. После промывания желудка больным следует дать энтеросорбенты.

С целью выведения из кишечника токсина, который еще не успел всосаться, показаны высокие очистительные клизмы с 5% раствором натрия гидрокарбоната.

Тяжелобольным промывание следует начинать с сифонной клизмы (до введения постоянного назогастрального зонда). Сифонные клизмы необходимо делать каждый день до тех пор, пока у больного не восстановится моторика кишечника.

С целью нейтрализации токсина, циркулирующего в крови, используют противоботулиническую сыворотку. При поступлении больного в стационар, когда неизвестен тип токсина, вызвавший заболевание, вводят поливалентную сыворотку. Одна лечебная доза составляет 25 000 МЕ по 10 000 МЕ типа А и Е и 5 000 МЕ типа В. При легком течении ботулизма вводят 1 лечебную дозу, при среднетяжелом и тяжелом течении вводят сыворотку внутривенно капельно (в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида), через 12 часов – повторно. При необходимости через 12-24 часа сыворотку можно ввести в третий раз. После определения типа токсина вводят моновалентную антитоксическую сыворотку.

При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вводят по жизненным показаниям (тяжелое течение болезни, среднетяжелое и даже легкое, но с нарастанием неврологической симптоматики) после десенсибилизации.

Десенсибилизацию проводят путем подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки с интервалом в 20 минут, в дозах 0,5 – 2,0 – 5,0 мл, затем 0,1 мл неразведенной и под прикрытием глюкокортикоидов.

Наиболее грозное осложнение, связанное с введением протиботулинистической сыворотки – это анафилактический шок, который может возникнуть даже при соблюдении всех необходимых правил. На 10-12 день может развиться сывороточная болезнь.

Перспективным средством специфической антитоксической терапии является нативная гомологическая плазма по 250 мл 1-2 раза в сутки (10250АЕ для типов А и Е, 5250 АЕ – типов В), человеческий противоботулинистический иммуноглобулин.

Для предотвращения развития вторичной инфекции (пневмония) и для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма в желудочно-кишечном тракте назначают антибиотики.

С целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь энтеросорбенты, осуществляют инфузионно-дезинтоксикационную терапию: растворы глюкозы, лактосоль, раствор Рингера и другие с одновременной стимуляцией диуреза (лазикс по 20-30 мг). Объем растворов, вводят из рассчета 40 – 50 мг на 1 кг массы тела. Необходимо следить за соблюдением водно-электролитного баланса. Часть жидкости, необходимой больному, небольшими порциями вводят в желудок через назогастральный зонд. Через назогастральный зонд осуществляют и питание больного. Целесообразно применение средств метаболической поддержки: глюкозо-калий-магниевых смесей, рибоксина, АТФ.

Нарушение дыхания является основанием для перевода на управляемое дыхание. Длительность ИВЛ определяется индивидуально. Есть наблюдения об эффективности гипербарической оксигенации в первые дни болезни.

Online-консультации врачей

Новости медицины

Новости здравоохранения