Преэклампсия

Симптомы и осложнения

Многие женщины с легкой формой преэклампсии чувствуют себя нормально, поэтому заболевание часто первоначально выявляют при измерении артериального давления и получении анализов мочи в кабинете врача.

Помимо гипертонии (повышения артериального давления до 140 /90 или более) и протеинурии (наличия белка в моче), признаки и симптомы преэклампсии могут включать в себя чрезмерную отечность лица или рук и увеличение веса более чем на 1 кг в неделю из-за задержки жидкости. Женщины с данным заболеванием могут также испытывать головные боли, головокружение, раздражительность, одышку, уменьшение мочеиспускания, боль в верхней части живота, тошноту или рвоту. Кроме того, в некоторых случаях возникают проблемы со зрением, такие как повышенная чувствительность к свету (светобоязнь), нечеткость зрения или временная слепота. Крошечные красные точки (петехии) могут появляться на теле, что указывает на кровотечение в коже.

Чаще всего симптомы преэклампсии исчезают через несколько дней после рождения ребенка. Однако в серьезных случаях, это осложнение беременности может повредить органы матери, такие как сердце, печень и почки, и привести к опасным для жизни осложнениям. Чрезвычайно высокое кровяное давление у матери способно спровоцировать кровотечение в мозге (геморрагический инсульт), а также судороги. При возникновении последних считается, что состояние ухудшилось до эклампсии, которая может привести к коме.

Что такое преэклапмсия у беременных?

Так что же это такое – преэклампсия беременных? Как известно, для гестоза характерны такие явления, как повышение давления и отеки. Преэклампсия характеризуется теми же явлениями, только в усиленном варианте. Развивается преэклампсия, как правило, на поздних сроках беременности: в конце второго триместра, возможно, в третьем.

Чем опасно это состояние для ребенка и матери? Повышенное артериальное давление приводит к ухудшению кровоснабжения плаценты, вследствие чего ребенок недополучает кислород, да и питательные вещества поступают в недостаточных количествах.

В свою очередь это самым худшим образом сказывается на развитии ребенка. Не менее опасна преэклампсия и для матери, так как оказывает влияние на печень, почки и нервную систему, в особенности на головной мозг.

Преэклампсию разделяют на 3 стадии: легкая, средняя и тяжелая. Тяжелая прэеклампсия может перетекать в эклампсию, о которой речь пойдет ниже.

Причины преэклампсии

Причины преэклампсии беременных до конца не изучены. Однако некоторые группы риска установить удалось . К ним относятся женщины:

• с плацентарными аномалиями;
• столкнувшиеся с преэклампсией в предыдущих беременностях;
• первородящие;
• с наследственной историей заболевания;
• с многоплодной беременностью;
• младше 20 и старше 35;
• страдающие ожирением;
• страдающие гипертонией, заболеваниями почек и т.д.

Симптомы преэклампсии

При легкой стадии симптомы приэклампсии беременных проявляются далеко не всегда. Однако более тяжелые стадии обязательно проявляются несколькими или всеми симптомами из списка ниже:

• головокружение и головная боль;
• сильная боль в верхней части живота;
• прибавка веса больше 3,5 кг в неделю;
• внезапные отеки лица, конечностей;
• тошнота и рвота;
• белок в моче;
• изменение функции зрения: снижение остроты, появление мушек в глазах, повышенная чувствительность к свету.

Возможно ли лечение?

К сожалению, преэклампсия не поддается лечению. Единственное, что можно сделать – держать болезнь под контролем и облегчить состояние больной. Прежде всего, необходимо провести полное обследование для установления степени тяжести заболевания и подбора поддерживающего лечения.

Если речь идет о легкой преэклампсии, то, вполне возможно, беременная сможет остаться дома. Ей достаточно будет несколько раз в неделю посещать врача, сдавать анализ мочи для проверки количества белка. По этому параметру можно точнее всего отследить, не прогрессирует ли болезнь. Кроме того, в этом случае женщине придется  снизить физические нагрузки, меньше ходить, не заниматься спортом.

При более тяжелых стадиях преэклампсии женщину непременно госпитализируют. Возможно, даже порекомендуют соблюдать постельный режим. Это поможет усилить приток крови к матке, что позволяет улучшить состояние малыша. Также ей будут прописаны препараты, понижающие давление.

При тяжелой преэклампсии на сроке после 37 недель, скорее всего, будет назначена стимуляция естественных родов. Тем более если шейка матки уже начала готовиться к этому процессу. К 38 неделям плод уже считается полностью готовым к вне утробному существованию. Таким образом, больше нет необходимости затягивать беременность, усложняя состояние и матери, и ребенка.

Если диагноз преэклампсия ставится на сроке до 34 недель, то, скорее всего, женщине пропишут кортикостеройды: препараты, которые ускоряют развитие легких. Это необходимо для того, чтобы в случае необходимости можно было стимулировать роды, не опасаясь за жизнь малыша.

HELLP-синдром

В некоторых случаях на фоне преэклампсии развивается еще одно заболевание – HELLP синдром. Название этой болезни – аббревиатура: H – Hemolisis – гемолиз, то есть распад эритроцитов, EL – Elevated liver enzymes –повышенная активность печеночных ферментов, LP – Low Platelets – пониженное количество тромбоцитов.

Симптомами этого синдрома являются боль вверху живота, рвота, головокружение, озлобленность и недомогание. Причем симптомы появляются лишь после 35 недели беременности. А вот развиться HELLP-синдром может значительно раньше. Поэтому анализ на него делают всем женщинам, которым ставится диагноз преэклампсия.

В некоторых случаях это заболевание развивается уже после родов. Тогда женщине назначают препараты, понижающие давление, предотвращающие возникновение припадков и так далее. В некоторых случаях назначают переливание крови. Если же синдром выявлен до родов, то необходимо провести досрочное родоразрешение, так как дальнейшее вынашивание может быть связанно с серьезными осложнениями.

Как лечится преэклампсия?

Во время наблюдения за женщиной с преэклампсией (гестозом), доктор руководствуется многими факторами, в том числе гестационным возрастом и состоянием ребенка, здоровьем и возрастом матери, а также тщательно следит за прогрессированием болезни. Измеряется артериальное давление, оцениваются результаты лабораторных исследований, которые показывают состояние почек и печени беременной, способность крови к свертыванию. Также доктор контролирует развитие ребенка и следит, чтобы ребенку ничего не угрожало.

Если развитие ребенка не соответствует сроку беременности, или он вообще перестал развиваться, то ему может быть опасно оставаться в матке, даже если ребенок еще слишком маленький. Если у матери развивается тяжелая преэклампсия/эклампсия, которая может привести к тяжелым последствиям, роды могут быть единственным решением, чтоб спасти мать и обеспечить выживание ребенка.

К сожалению, эффективных мер по профилактике и лечению преэклампсии (гестоза) не существует. Лечение тяжелой преэклампсии основывается на тщательной оценке, стабилизации состояния, непрерывном мониторинге и родоразрешении в оптимальное для матери и ее ребенка время.

Симптомы и признаки преэклампсии

Вне зависимости от выраженности симптомов, преэклампсию характеризуют «классические» симптомы. Как правило, заболеванию предшествует тяжелая нефропатия, которая и является основой и одновременно предвестником преэклампсии. Если своевременно диагностировать и пролечить нефропатию, развитие преэклампсии можно предотвратить.

Нефропатия проявляется отеками, гипертензией и протеинурией. Выраженность отеков косвенно указывает на тяжесть процесса. Отечный синдром выражен не всегда одинаково, поэтому принято классифицировать его на четыре степени (стадии):

— I степень проявляется видимыми отеками на ногах (зона стоп и лодыжек);

— II степень «добавляет» отеки на переднюю брюшную стенку;

— III степень диагностируется, если отекают руки и лицо;

— IV степень связана с генерализованными, общими отеками.

Водянка, даже выраженная, самочувствие беременной меняет незначительно. Чаще она провоцирует жажду, утомляемость и чувство тяжести в ногах. Отсутствие значительного дискомфорта нередко вводит в заблуждение беременную, которая не считает отеки серьезным поводом для тревоги.

Если отечный синдром не купирован своевременно, к водянке присоединяется нефропатия, когда на фоне отеков поднимается артериальное давление, а лабораторное исследование мочи выявляет присутствие белка (протеинурию).

При выраженной водянке отмечается немотивированное повышение массы тела, когда она растет слишком быстро из-за накапливающейся в тканях жидкости. Отеки при этом могут не визуализироваться.

Наличие в моче белка у здоровой беременной исключается, поэтому его появление чаще указывает на почечную дисфункцию и вероятность тяжелого гестоза. Нередко на начальных этапах развития патологии белок в моче присутствует не постоянно, а эпизодически, поэтому целесообразно определить его наличие в моче, собранной за сутки.

При преэклампсии протеинурия нередко возникает после появления артериальной гипертензии, поэтому диагностика преэклампсии опирается на динамику изменения артериального давления. Учитываются следующие признаки:

— Артериальная гипертензия свыше 140/90 мм рт.ст;

— При динамичном наблюдении в течение 6-ти часов между эпизодами гипертензии систолическое давление дважды увеличивается на 30 мм рт.ст либо диастолическое (также дважды)– на 15 мм рт.ст.

— Стойкое повышение диастолического давления до отметки в 90 мм рт.ст.

Для преэклампсии характерны и изменения состава крови, а именно снижение количества тромбоцитов – элементов крови, контролирующих своевременное свертывание крови. Тромбоцитопения угрожает развитием кровотечений.

Отличительной особенностью головных болей при преэклампсии является невозможность их купировать с помощью обычных средств.

В лечении преэклампсии крайне важен временной фактор. Это состояние продолжается считанные часы, если его вовремя не диагностировать, то даже самое «лучшее» лечение не способно предотвратить печальные последствия:

— гипертонический криз на фоне артериальной гипертензии;

— острое нарушение функции почек и печени вплоть до некроза;

— избыточное накопление жидкости тканями головного мозга и его отек;

— отек легких как следствие «перегрузки» малого круга кровообращения;

— острая плацентарная недостаточность, приводящая к отслойке плаценты и острой гипоксии плода;

— задержка развития плода вследствие дефицита питания и кровоснабжения;

— эклампсия и, как следствие, летальный исход для женщины и плода.

Эклампсия, особенности диагностики и лечения

Врачам всегда нужно помнить и о других причинах судорог у беременных – эпилепсия, гипогликемия, отравления, поражения ЦНС другого генеза (инсульт, травма, опухоль, эцефалит и т.д.), абстинентный синдром. Ваша задача по диагностике этиологии судорожного синдрома упрощается, если вы сами наблюдали судорожный припадок, имеющий при эклампсии весьма характерные особенности:

Приступ эклампсии развивается в 4 этапа, и обычно длится несколько минут:

1.Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает).

2.Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка, расширение зрачков продолжительностью до 30 сек.

3.Клонические судороги с распространением на нижние конечности.

4.Глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия.

Другие проявления

• Головная боль (80%), как правило, локализующаяся в лобной области;
• Генерализованные отеки (50%);
• Ухудшение зрения и светобоязнь (40%);
• Тошнота и боли в правом подреберье (20%);
• Амнезия и другие психические изменения.

Порядок оказания помощи

В конечном итоге, какая бы причина не вызвала судорожный синдром, порядок оказания помощи, по крайней мере на начальном этапе, будет одинаковым:

• Обеспечьте проходимость дыхательных путей, оцените вентиляцию и гемодинамику;
• Аспирируйте отсосом содержимое глотки, гортани и трахеи;
• Поместите пациентку в положение лежа на левом боку;
• Обеспечьте подачу кислорода через носовые катетеры;
• Подключите ЭКГ-монитор и пульсоксиметр;
• Катетеризируйте периферическую вену (если это не было сделано ранее). Возьмите кровь для срочных лабораторных исследований;
• В первую очередь исключите гипогликемию, другие анализы можно сделать позднее.

Дальнейшее лечение

Если судорожный приступ расценен как проявление эклампсии, препаратом первой линии считается магния сульфат. В не зависимости от того, продолжается или прекратился приступ, лечение начинают с внутривенного введения нагрузочной дозы магния сульфата 4-6 г за 15-20 минут. С последующей инфузией 1-3 г/час – скорость зависит от уровня АД (ориентируемся на АД сред. 100-110 мм рт. ст.).

Инфузия продолжается минимум 24 часа после судорожного приступа. Если терапия оказалась не эффективной, и судорожный приступ повторился, вводят повторный болюс в виде 2 г магния сульфата за 5-15 минут. Если судорожные припадки не прекращаются (эклампсический статус) вводят в/в 10 мг диазепама. При неэффективности указанной терапии – проводится интубация, и больную переводят на управляемое дыхание.

Систолическое артериальное давление следует поддерживать между 140 и 160 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление – < 90 мм рт. ст. Не следует форсированно снижать высокое АД, это может привести к снижению церебральной перфузии, ухудшению маточно-плацентарного кровотока и вызвать дистресс плода. Назначение любых гипотензивных препаратов проводится после введения болюса и начала инфузии сульфата магния.

Если приблизительно через 20-30 минут после введения болюса магния сульфата гипертензия сохраняется, назначается дополнительная гипотензивная терапия. Из-за риска аспирации в случае возникновения повторных судорог, нельзя назначать оральные формы гипотензивных препаратов. Мочегонные средства (фуросемид и др.) назначаются только в случае развития отека легких.

Если у пациентки на любом этапе оказания помощи стойко снижается уровень сознания < 12 баллов по шкале Глазго, или возникают признаки дыхательной недостаточности, больную целесообразно перевести на управляемое дыхание. Из-за увеличения материнской смертности, продленное использование диазепама не рекомендуется, если пациентке не проводится искусственная вентиляция легких.

Фетальный мониторинг. Следует постоянно контролировать частоту сердечных сокращений плода и маточных сокращений.

Родоразрешение. Эклампсия не исключает возможности проведения родов через естественные родовые пути. Но из практических соображений чаще проводится кесарево сечение. Метод выбора – общая анестезия.

Обследование

1) общий анализ крови (ОАК) В ОАК мы можем наблюдать сгущение крови из-за того, что жидкая часть крови уходит в ткани (повышается показатель гематокрита), проявления воспаления (повышенные показатели лейкоцитов и СОЭ), снижение уровня тромбоцитов игемоглобина.

2) общий анализ мочи (ОАМ) В ОАМ прежде всего нас интересует белок, в норме белок отсутствует, показатель 0,033‰ требует контроля ОАМ, более тщательного наблюдения. Стойкое присутствие следов белка в моче требует дообследования.

3) суточная протеинурия — умеренная от 0.5 до 3.0 граммов в сутки — выраженная более 3.0 граммов в сутки Это измерение количества белка, теряемого организмом с мочой за сутки, свидетельствует о нарушении фильтрационной функции почек (в норме большие молекулы белка не проникаются в мочу), помогает заподозрить развитие преэклампсии.

4) биохимический анализ крови (БАК) В БАК необходимо проверить общий белок и его фракции, АлАТ, АсАТ, билирубин, мочевину, сахар. Это минимальное количество показателей, помогающих диагностировать/исключить более серьезные нарушения.

5) суточное мониторирование артериального давления (СМАД или Холтеровское мониторирование) Исследование, заключающееся в установке на сутки аппарата измерения АД и записывающего устройства, через определенные промежутки времени в манжету нагнетается воздух, измеряется и фиксируется АД. Пациентка должна вести обычный образ жизни, а также выполнить за сутки несколько позиционных и нагрузочных диагностических проб (полежать определенное время на спине, на боку и так далее, подняться по лестнице). Все события фиксируют в дневнике, чтобы потом специалист функциональной диагностики смог сопоставить подъемы АД и пульса с периодами нагрузки или покоя.

6) консультация терапевта, невролога, окулиста. Если вы посетили терапевта и окулиста до начала ухудшения самочувствия, то следует проконсультироваться повторно. Невролог проверит рефлексы, очаговую неврологическую симптоматику и заподозрит судорожную активность. Окулист осмотрит глазное дно, на котором отражаются гипертонические изменения и явления отека.

7) контроль за состоянием плода — КТГ (кардиотокография) – отражает состояние сердцебиения плода, его шевелений и сократительной активности матки. КТГ может трактоваться как нормотип, сомнительный и патологический.

— УЗИ+допплерометрия – визуальный метод исследования, допплерометрическое сканирование показывает кровоток в сосудах матки, пуповине и сосудах плода.

Дифференциальная диагностика преэклампсии

При постановке диагноза учитываются такие факты: — у 30% беременных могут быть значительные отеки в отсутствие преэклампсии (чаще отеки имеют венозную или иную причину, не связанную с беременностью) — по разным данным до 40% случаев преэклампсии не сопровождается отеками

Иногда вы можете не понять, почему ваш доктор так волнуется и назначает прием препаратов три раза в день. Чтобы разобраться в осложнениях беременности, сопровождающихся повышение артериального давления, приводим эту таблицу.

Гипертензивные состояния, возникающие при беременности

Примечание:

1. Степени артериальной гипертензии I АД 140/90-159/99 мм.рт.ст. II АД 160/100-179/109 мм.рт.ст. III АД 180/110 и выше 2. Мочевина сыворотки крови учитывается при отсутствии серьезных заболеваний почек, присутствовавших до беременности (длительно текущий хронический пиелонефрит, гломерулонефрит с формированием почечной недостаточности и так далее)

Лечение преэклампсии

Преэклампсию можно вылечить, только родив ребенка. Если у вас преэклампсия, вы будете тщательно контролироваться, пока не сможете родить ребенка.

После постановки диагноза вас направят к специалисту для дальнейшей оценки и любого необходимого лечения.

Если у вас только высокое кровяное давление без каких-либо признаков преэклампсии, вы обычно можете вернуться домой и посещать регулярно (возможно, ежедневно) лечащего врача.

Если преэклампсия подтверждена, вам обычно нужно оставаться в больнице до родов.

Мониторинг в больнице

Пока вы находитесь в больнице, вас и вашего ребенка будут контролировать:

• регулярные проверки артериального давления для выявления любых аномальных повышений;
• регулярные пробы мочи, взятые для измерения уровня белка;
• различные анализы крови, например, для проверки здоровья почек и печени;
• проведение ультразвукового сканирования для проверки кровотока через плаценту, измерения роста
• ребенка и наблюдения за дыханием и движениями ребенка;
• электронный мониторинг сердечного ритма ребенка с помощью процесса, называемого
• кардиотокография, который может обнаружить любой стресс или дистресс у ребенка.

Лекарство от высокого кровяного давления

Лекарство рекомендуется для снижения артериального давления. Эти лекарства снижают вероятность серьезных осложнений, таких как инсульт.

Некоторые из лекарств включают лабеталол, нифедипин или метилдопу. Из этих лекарств только лабеталол специально лицензирован для применения у беременных с повышенным давлением. Это означает, что препарат прошел клинические испытания, которые показали, что он безопасен и эффективен для этой цели.

Противосудорожные препараты могут быть назначены для предотвращения приступов, если у вас тяжелая преэклампсия и ваш ребенок должен родиться в течение 24 часов, или если у вас были судороги (припадки). Они также могут быть использованы для лечения приступов, если они возникают.

Терапия

Лечение преэклампсии направлено на проведение срочных реанимационных мероприятий в условиях стационара. Круглосуточный контроль за состоянием пациентки проводится в специализированной реанимационной палате, где создаются соответствующие условия. Комната должна быть должным образом затемнена и лишена какого-либо шумового эффекта.

Главная цель лечения – предотвратить судорожный припадок и снижение уровня АД, для этого используют сульфат магния, Эуфиллин, Папаверин.

Препараты применяемые при лечении преэклампсии

Лечение также включает:

• назначение препаратов для изгнания избыточной жидкости (Фуросемид);
• внутривенное введение препаратов белка (Альбумин);
• препараты для снижения давления (Нифедипин, Допегит);
• седативные препараты.

Главная опасность преэклампсии – это ее переход в тяжелую форму, именуемую эклампсией. У беременной возникает судорожный припадок, который, несмотря на его непродолжительность, может угрожать жизни женщины.

Поскольку судорожный припадок может застать женщину вне лечебного учреждения, необходимо знать, как вести себя в такой экстремальной ситуации и соблюдать клинические рекомендации. Прежде всего, необходим немедленный вызов скорой помощи. В ожидании врача предоставляют первую помощь.

Оказание доврачебной помощи заключается в следующем:

1. Уложить беременную на бок, желательно на мягкую поверхность. Голова должна быть слегка запрокинута, чтобы не допустить западение языка.
2. В рот нужно вставить расширитель, его функцию может выполнить обычная ложка, обернутая марлей или мягкой тонкой тканью.
3. Обеспечить женщину от травм, обложив ее для этого подушками и одеялами.
4. После приступа очищают ротовую полость от скопившейся слизи, крови и рвотных масс.
5. При нарушении работы сердца необходимо проведение массажа.
6. Как правило, после судорожного припадка беременная не помнит о том, что с ней случилось. Необходимо максимально успокоить будущую маму, помочь ей обрести самообладание.

Неотложная помощь медиков при судорожном припадке заключается во введении противосудорожных препаратов, например, сульфата магния. Если судорожное состояние повторилось, необходимо внутривенное введение Диазепама. Дальнейшее лечение производится исключительно в условиях стационара, в специальной реанимации.

Досрочное родоразрешение

Патологическое состояние и опасность рецидивов судорог вызывает сама беременность, поэтому в ряде случаев досрочное прерывание беременности при преклампсии является единственным решением. Показаниями к родам является большой риск гипоксии и гибели плода. Если ситуация осложнена преждевременной отслойкой плаценты, геморрагическим шоком, проводят срочное кесарево сечение. Но в большинстве случаев роды, прошедшие естественным путем, являются более предпочтительным вариантом. Родоразрешение производят только после полного купирования судорог.

При проведении родов учитывают срок беременности и степень тяжести патологии. При легком протекании болезни роды назначают на 36-37 неделю. Если преэклампсия проходит тяжело, роды осуществляют незамедлительно, в течение 10-12 часов. При этом срок беременности не учитывается, так как вероятность выживания и дальнейшего внутриутробного развития плода практически равна нулю.

После проведения родовозбуждающих мероприятий, процесс родоразрещения проходит под эпидуральной анестезией. Обязательное условие – контроль за работой сердечно-сосудистой системой плода.

Осложнения

При отсутствии немедленного лечения могут возникнуть следующие осложнения преэклампсии:

• глубокие нарушения в работе сердца и сосудов;
• отек легких;
• кровоизлияние в мозг, сопровождающееся параличем или инсультом;
• острая почечная недостаточность;
• тяжелая форма анемии;
• преждевременное отслоение плаценты;
• нарушения в снабжении плода кислородом и другими полезными веществами;
• асфиксия плода при родах или его гибель.

Многие женщины, перенесшие преэклампсию во время первой беременности, боятся повторения заболевания и не решаются на второго ребенка. Действительно, последующая после преэклампсии беременность сопряжена с рядом рисков, когда симптомы болезни могут повториться.

Сразу после того, как беременность подтвердиться, необходимо стать на учет в женскую консультацию для регулярного наблюдения. Измерения артериального давления и сдача анализа мочи должны стать нормой уже в первые месяцы беременности. Выполнение рекомендаций врача, направленных на профилактику патологии, позволит свести риск повторения болезни к минимуму.

Эклампсия и преэклампсия – принципы лечения

1.2.антиоксидантовмочегонных препаратов

Противосудорожная терапия

При непрерывном введении магнезии следует следить за симптомами передозировки магния, к которым относят следующие:

• Дыхание реже 16 в минуту;
• Снижение рефлексов;
• Уменьшение количества мочи менее 30 мл в час.

магнезииакушер

Гипотензивная терапия

• Нифедипин – принять 10 мг (0,5 таблетки) однократно, затем через 30 минут еще 10 мг. Затем в течение суток по необходимости можно принимать по одной таблетке Нифедипина. Максимальная суточная доза составляет 120 мг, что соответствует 6 таблеткам;
• Натрия нитропруссид – вводится внутривенно медленно, начальная дозировка рассчитывается из соотношения 0,25 мкг на 1 кг массы тела в минуту. При необходимости доза может увеличиваться на 0,5 мкг на 1 кг веса каждые 5 минут. Максимальная дозировка Натрия нитропруссида составляет 5 мкг на 1 кг веса в минуту. Препарат вводится вплоть до достижения нормального давления. Максимальная продолжительность инфузии Натрия нитропруссида составляет 4 часа.

метилдопу